引言：从伤寒的表证发展为少阳证，疾病的性质可能悄然发生了改变。

    读懂少阳证是学习《伤寒论》的一大难点，在《伤寒论》中，太阳病篇的柴胡证和少阳病篇的少阳证，本质上都是胆火不降，症状也基本相似，然而引发的机制有所不同。本文的分析表明，引发柴胡证的外邪不是寒邪，而是风邪，少阳证未必是疾病传变的结果，也可能是外感风邪引发。

    少阳是指胆腑，与肝脏互为表里；少阳也指胆经，即足少阳胆经。少阳证有胆腑的证和胆经的证，治疗上均用小柴胡汤，故少阳证也称为小柴胡证或柴胡证。中医谓少阳主枢，包括表里之枢、阴阳之枢、气机之枢。理解少阳是气机之枢对疾病的诊治十分重要。根据中医原理，人体的气机循环分为大气机循环和小气机循环，小气机循环带动大气机循环，而少阳胆是驱动小气机循环的关键。

    在《伤寒论》中，当风邪侵袭肌表和侵入到体内时，均是从肝论治，两者的治疗思路有显著的差异，前者多用桂枝汤或含桂枝的方剂治疗；后者多用小柴胡汤或其他含有柴胡、黄芩药对的方剂治疗。这种区别与气机运行机理有着密切的关系，表证和少阳证都会影响气机循环，前者主要影响全身尤其是肌表和四肢的气机运行，后者直接影响中焦的气机运行，间接影响全身的气机运行。

    在《伤寒论》中，表证和少阳证有清晰的用药边界，并且少阳证的治疗相对优先于表证。只要出现了少阳证症状，哪怕只有一个症状，原则上都以小柴胡汤等含有柴胡、黄芩药对的方剂来治疗，这与少阳对气机循环的驱动作用有关，也有避免气血过度分散的考虑。

    在传统中医的方剂设计中，有一条隐秘不宣的重要原则，即避免气血的过度分散。当患者体质虚弱气血不足时，遵循该原则尤为重要，其对疗效的影响显著。《伤寒论》的方剂设计可谓很好地体现了该原则，一个典型的例子是《伤寒论》对桂枝的使用有清晰的边界，在表证治疗中多会用到桂枝，而对少阳证的治疗却极少用到桂枝，这与避免气血的过度分散有关。

    本文将对上述多个方面进行解析，以加深对少阳和少阳证的理解，并对人体的气机循环机理有全面、深刻的认识。

    ●少阳和少阳证都颇不简单

      ▼ 少阳主枢，是转动人体气机循环的关键性把手

    《黄帝内经》曰：“少阳主枢”，“枢”就像门轴，起着枢纽的作用。少阳所主的“枢”包括表里之枢、阴阳之枢和气机之枢，以下谈谈气机之枢的原理。

    气是身体各处机能运行的动力源泉，同时气为血帅，与血液运行息息相关。一般说来，气的异常与功能性疾病密切相关，血的异常与器质性疾病密切相关，了解人体气机的运行机理，是中医诊断的基础，也与中药方的合理设计密切相关。

    少阳的枢纽作用，很大程度表现在驱动气机运行上。根据中医原理，人体的气机循环分大气机循环和小气机循环，大气机循环是肝升肺降的循环，气随肺的肃降输布四肢、肌表乃至全身；小气机循环是肝升胆降的循环，气主要驱动中焦脾胃的运行；大、小气机循环都是左升右降，其中左升部分都与肝气有关，中医谓肝与全身气机的调畅相关，原因就在于此。如果肝气的升发正常，那么对气机循环起决定作用的就是右边的降，包括胆的降和肺的降。

    右边的降即气机的下行，其有重大的意义，一是带动津液下行，将身体上部的能量向身体下部和四肢传递，使身体各处的体温维持均衡；二是将身体上部的代谢废物和浊毒向身体下部输送，最终随二便排出体外；三是使左升右降的气机循环得以持续运行，确保机体各处的机能运转都能得到“气”的支持。

    所以，当气机的下行出了问题时，就会出现许多症状，比如身体上焦过热而中下焦虚寒、四肢逆冷，这是上下能量交换（阴阳交流）不能顺畅进行的结果；还可能出现湿气重、头晕等症状，这是代谢废物等浊毒不能顺畅排出体外的结果；还会疲惫乏力，身体各处的机能下降，这是气机循环不畅的结果。

    气机的循环就像一个轮盘，左边的升和右边的降共同构成转动轮盘的驱动力。无论是左升还是右降遇到阻碍，都会影响轮盘的运转。人体的大小两个气机轮盘是有关联的，小轮盘由肝升胆降的气机循环驱动，进而会带动大轮盘的运转。

    根据中医原理，足少阳胆经自头走足，络肝，主降；足厥阴肝经自足走胸，络胆，主升。肝升胆降驱动着中焦脾胃的小轮盘运转，由于肝气的升同时是大、小气机循环的组成部分，使大、小轮盘构成了一个传动的齿轮组，只要驱动胆气的降，则大、小气机循环都能顺畅地转起来；反之，如果胆气不降，首先会影响中焦脾胃的运转，同时肝气的升也会遇到阻碍，进而会影响大气机轮盘转动，这就是少阳主枢的机理。又由于胆气的降是驱动脾胃运转的动力，而中焦脾胃是化生气血的关键系统，故少阳就像汽车的火花塞一样，是启动人体动力系统的关键。

    所以，少阳主气机之枢，是转动人体气机循环的枢纽和把手。有人或许会问，肺气也主降，为什么不说肺主枢呢。这是不难理解的，肺的肃降是转动大气机轮盘的驱动力，即便大轮盘可以带动小轮盘，也不能称为“枢”。

      ▼ 少阳证的本质是胆火不降，有两种引发的途径

    在《伤寒论》中，论述少阳证的条文有部分是放在太阳病篇讲的（如第二卷“辨太阳病脉证并治法中”的第100条~110条），而少阳病篇的条文仅有10条。这种内容布局可能不是王叔和整理的错误。细读《伤寒论》可以看出，少阳证有两种引发途径，一种是传变途径，一种是外感途径；两者的疾病性质是有差异的，这或许是分开描述的原因。

    《伤寒论》的少阳病篇只有十条原文，即：

    ——《伤寒论》第276条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”

    ——《伤寒论》第277条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”

    ——《伤寒论》第278条“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。”

    ——《伤寒论》第279条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”

    ——《伤寒论》第280条“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。”

    ——《伤寒论》第281条“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”

    ——《伤寒论》第282条“伤寒六七日，无大热，其人燥烦者，此为阳去入阴故也。”

    ——《伤寒论》第283条“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”

    ——《伤寒论》第284条“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”

    ——《伤寒论》第285条“少阳病，欲解时，从寅至辰上。”

    这些条文主要是讲少阳证的症状和传变的规律，对致病的原因和治疗方法谈得较少。从这些条文可以得出几个判断：

    一是少阳证与柴胡证的症状基本相同。例如口苦、咽干、目眩、胁下硬满，干呕不能食，往来寒热等症状，与小柴胡汤证是相同的。

    二是少阳证本质上是胆火不降的表现。《伤寒论》第276条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”说明少阳证是热证，而口苦、咽干、目眩都是胆火不降的表现。胆火不降常见于两种情况，一种是肝阴不足，使肝胆的代谢热不能及时清除，具体的原因可能有多钟，比如过度熬夜耗损肝阴、过度出汗导致阴虚、持续发热耗损阴津、过度劳累耗伤阴血、脾胃虚弱生血不足等；另一种情况是肝火亢盛，热入胆经，具体原因也有多钟，如暴怒发火、外感风邪、摄入毒素等。

    三是少阳证有可能来自于传变的途径。从“本太阳病不解，转入少阳者”、“伤寒三日，三阳为尽”、“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”可知，少阳病可来自传变途径，传变时间是伤寒病的第三天，如果第三天少阳脉无异常，则说明即将痊愈。不难判断，伤寒病由表证传变为少阳证，应主要是肝阴不足引发的。根据《伤寒论》的传变规律，伤寒第二天可传至阳明，而阳明病的特点是持续高热、大量出汗，这必然导致阴津的耗损和大量流失。阳明病实际是人体通过内在的发汗机制来自救，而如果大量出汗后疾病仍没有痊愈（这是有可能的，后面的文章会详细讨论），身体上部向下部的气机运行和能量传递（阴阳交流）未恢复正常，则上焦阳气过剩的状态还将持续，过热的心肺会灼伤血液中的阴分，造成肝阴不足和血液变热，如此肝胆的代谢热将不能及时清除而引发少阳证。

    《伤寒论》第106条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”，该条文暗示了伤寒和中风都可能引发柴胡证。显然，《伤寒论》第五卷少阳病篇主要侧重于讲伤寒传变途径的少阳证。而下文会说到，《伤寒论》第二卷阐述的柴胡证，主要是中风途径引发的少阳证。在《伤寒论》中，治疗少阳证的药方主要是小柴胡汤，故少阳证也可称为柴胡证或者小柴胡证。

    综上所述，少阳证的本质是胆火不降，有两种引发途径，一是伤寒病的传变，二是外感风邪引发，下面我们来谈谈第二种途径的引发机理。

      ▼ 柴胡证的本质是邪犯少阳，此处的邪实为风邪

    从《伤寒论》第二卷的柴胡证条文，可以清楚地看出柴胡证可能是风邪入侵引发的，例如：

    ——《伤寒论》第100条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之”

    “伤寒五六日，中风”，表明柴胡证是伤寒之后的中风证。柴胡证的症状如往来寒热、胸胁苦满、口苦、眼干、目眩等，从中医角度看都是肝胆出了问题，这也印证了与外部风邪入侵有关。

    ——《伤寒论》第101条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。”

    “血弱气尽，腠理开，邪气因入”暗示了入侵的外邪是风邪。前文说过，肌表腠理的功能运行取决于卫气，结构维护取决于营阴，“血弱气尽”说明营卫皆不足，腠理将无法正常闭合履行防御屏障的功能了。此种情况下，外部的风邪（病原微生物）就容易穿过肌表屏障进入人体内部了。“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，胁下是肝胆经循行的部位，说明与邪气相搏的正气来自肝胆系统，而前文说过，当外部的风邪（病原微生物）侵入到人体内部时，起关键抗击作用的是肝胆系统，《伤寒论》可谓点明了这一点。

    其他小柴胡证条文中，也多有中风、恶风的字眼，比如：

    ——《伤寒论》第103条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴，而饮水呕者，柴胡不中与也。食谷者哕。”

    ——《伤寒论》第104条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”

    在临床上，恶风与恶寒是有明显区别的。恶寒的人，在没有风的情况下也会冷得发抖；恶风的人，则不会有这种表现。恶寒与恶风的内在机理也是不同的。

    恶寒与阳气不能充分地抵达肌表外部有密切的关系，正常情况下，体内阳气应抵达肌表外部形成“卫阳”，其有温暖肌肤、调节体温和防御外邪的作用。卫阳对肌肤的保护就像大气层对地球的保护，当卫阳不足时，肌肤失去卫阳的保护，会直接感受到外部的寒气，从而产生“恶寒”症状。卫阳不足的原因可能有多种，比如，肌表的腠理闭合，体内阳气无法抵达肌表外部；又如体内阳气不足，输送到肌表外部的阳气自然也不足；还可能是气滞血虚、经络不通，阳气不能顺利地抵达肌表外部。日常生活中，阳气不足的人都有恶寒表现，甚至在炎热的夏天也穿着厚厚的衣服；气滞血虚的人平时也会怕冷，而适当运动后会感到温暖，这有部分原因是血液运行加快后冲开了身体的淤堵。一个体质原本健康的人，如果出现了恶寒的表现，通常是肌表的腠理异常闭合了，而这通常是受寒所致。肌表的腠理闭合后，代谢热不能正常排出体外，会在体内郁积造成身体发热，故体质健康的人，恶寒与发热通常是紧密伴行的症状。

    恶风与腠理不能正常闭合有关。腠理异常打开造成风邪容易入侵体内，此时人体会有自保性的“恶风”表现，以减少风邪入侵的可能性。一般说来，腠理不能正常闭合与卫气弱有关，血虚的人，阳气虚的人、肺气虚的人或体质虚的人，通常卫气偏弱，这些人通常不喜欢受风。体质弱的人，受了寒未必发高烧，因为腠理不能紧闭，代谢热和汗液仍可排出。故同样是受寒，体质强的人可能发高烧，而体质弱的人可能不发烧或者只是低烧，这主要是腠理闭合度的差异造成的。

    所以，恶风与恶寒是有本质差别的，恶寒与腠理的过度闭合有关，而恶风与腠理不能正常闭合有关。恶风意味着风邪入侵的可能性，故《伤寒论》对恶风者通常会用到桂枝，且多是桂枝汤或桂枝汤的变方，以强化防御屏障。

    寒气侵袭通常使肌表的腠理异常闭合，由此推断在气血过度虚弱，肌表腠理异常打开的情况下侵入的邪气，不是寒邪而是风邪。从《伤寒论》的柴胡证条文看，柴胡证是由风邪内侵引发，即在“血弱气尽，腠理开”的情况下，病毒、细菌等病原微生物穿过了肌表的防御屏障。

    那么，是什么原因导致“血弱气尽”的呢？答案与伤寒有关。人得了伤寒后，肺气肃降不利，身体上焦的能量不能正常向中下焦传递，导致上焦过热而中下焦能量不足，为了平抑上焦的燥热，人体会将胃肠道等处的大量津液抽调到上焦，形成汗液排出体外，出汗会带走身体的热量外，还会带走许多营养物质，中医谓汗血同源，持续大量地出汗会使人气血两伤。另一方面，中焦气血能量不足和胃肠道津液的耗竭会影响脾胃的正常运行，减少气血的生成。气血过度损耗叠加气血生成不足，时间长了就会“血弱气尽”。

    那么，伤寒多长时间会造成“血弱气尽”呢？分析表明大约两三天时间。

    从《伤寒论》第100条的“伤寒五六日，中风”，《伤寒论》第103条的“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒”，《伤寒论》第104条的“伤寒四五日，身热恶风”可知，伤寒后又外感风邪的情况，可能是伤寒四五日，也可能是伤寒五六日，还可能是伤寒六七日，甚至有些情况时间更长，比如：

    ——《伤寒论》第109条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。”

    ——《伤寒论》第110条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”

    ——《伤寒论》第113条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

    总之，自伤寒四日起，就有遭遇风邪侵袭的可能。这意味着“血弱气尽”的时间可能是在伤寒病四日以前，而《伤寒论》第108条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”佐证了这一点。

    小建中汤是张仲景治疗脾胃虚寒的名方，该方主要应用在中焦脾胃的气血能量严重不足，需要急补气血的情况。我们知道中焦脾胃是人体气血生成之所，如果也面临气血能量的严重不足，可以肯定人体已经到了“血弱气尽”的地步。

    当中焦脾胃气血能量严重不足的时候，其运化能力也到了极弱的水平，一般的滋补药物是难以运化的，此即中医所谓的“虚不受补”。在这种情况下，最能救急的就是饴糖，即我们通常说的麦芽糖。小建中汤共有六味药：即桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜、胶饴（饴糖）。从方剂的组成看是桂枝汤+胶饴（饴糖）。麦芽糖在古代也叫胶饴，是小建中汤君药和的灵魂。麦芽糖有两个特点，一是含有极易被人体吸收的糖分，二是对肝功能有修复作用。从中医的角度看，麦芽有生发之力，能助肝气生发、提振肝功能。研究表明，麦种生发成麦芽的过程中会合成大量的维生素，现代医学已证明麦芽糖对肝细胞和肝功能有修复作用。须知，营养物质被人体吸收后，必须经过肝系统的加载处理（合成各种运载蛋白）才能进入血液循环。如果肝的气血能量严重不足，往血液加载营养物质的能力就可能变得很弱，这是“虚不受补”的微观机理。而麦芽糖的上述两个特点，使其可以在肝系统极度虚弱的情况下也能顺利地糖分、维生素等营养成分加载到血液中，注入营养物质后，血浆的渗透压升高，血容量会迅速扩张，同时血中的糖分会给身体各处的组织细胞带来气能量，从而迅速扭转“血弱气尽”的局面。

    综上分析，人体在伤寒病两三天后，可能出现“血弱气尽，腠理开”的情况，从而容易被风邪侵袭而患上柴胡证。换言之，柴胡证可能是伤寒之后叠加外感风寒的结果，从伤寒表证发展为少阳/柴胡证，疾病的性质可能悄然发生了改变。

    ●区分表证和少阳证很重要

    在外感病的治疗中，识别表证和少阳证的症状是重要的操作;在研读《伤寒论》的条文时，也要注意区分表证和少阳证的症状，这是因为表证和少阳证治疗上存在优先级和用药方向的差异。

      ▼ 外感病要注意识别少阳证和表证

    要读懂《伤寒论》的条文和药方设计，就要注意和学会识别少阳证和表证，否则很多地方可能难以深刻理解。

    根据前面阐述的气机循环原理，区分表证和少阳证并不困难。由于表证与大气机循环有关，而大气机循环与四肢和肌表的功能运行有关。中医谓太阳之气行于体表，向上向外顾护全身，故在外感病中，如果肌表和四肢的功能运行出现了异常，就要考虑存在表证的可能。少阳证与小气机循环有关，而小气机循环与中焦脾胃和肝胆的功能运行有关，故在外感病中，如果出现了脾胃和肝胆功能运行的异常，就要考虑有少阳证的可能。

    例如，在《伤寒论》第154条曰：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，柴胡加桂枝汤主之”。

    该条文中的“发热，微恶寒，肢节烦疼”，很显然是肌表和四肢的功能运行出了问题，说明有表证存在，从微恶寒的特征看是表虚证，宜考虑桂枝汤；而该条文中的“微呕，心下支结”明显是中焦脾胃的气机郁滞，说明有少阳证存在，宜考虑采用柴胡汤治疗。综合起来，该条文的症状为表证和少阳证的合证，宜采用柴胡桂枝汤治疗。当然，实际操作远没有这么简单，因为我们不仅要在表征和少阳证之间作区分，还要考虑有没有其他的可能，例如，不仅少阳证有脾胃症状和肝胆症状，太阴病、阳明病、厥阴病、三阳合病、二阳合病也可能有脾胃症状和肝胆症状。之所以特别强调对表证和少阳证的区分，是因为两者用药思路上有显著的不同，在气血调度方向上甚至是相反的。在《伤寒论》中，表证和少阳证就有相当清晰的用药边界的，尤其在气血调度上存在方向性的差异。

    《伤寒论》第106条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”如果表证和少阳证的治疗在气血调度上存在方向性的差异，那么该条文就相当于暗示了在同时存在少阳证和表证的情况下，应优先治疗少阳证。前面的文章说过“表证治疗优先”的原则，即在有表证和其他疾病的情况下，应该优先治疗表证，这是因为表证影响气机的运行，可能引起广泛、复杂和严重的后果。而少阳证也会影响气机的运行，且少阳主气机之枢，少阳证治疗优先于表证就不难理解了。

      ▼ 表证和少阳证有清晰的用药边界

    《伤寒论》中含有桂枝的方剂有很多，比如：桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、葛根汤、小建中汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等等。

    仔细阅读《伤寒论》就会发现，《伤寒论》中对有“恶风”症状的表证通常会用到桂枝，且多是桂枝汤或桂枝汤的变方，比如：

    ——《伤寒论》第14条曰：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”。

    ——《伤寒论》第15条曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。

    ——《伤寒论》第22条曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。

    ——《伤寒论》第32条曰：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”。（注：葛根汤方由七味药组成，即葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣，相当于桂枝汤加葛根、麻黄。）

    ——《伤寒论》第36条曰：“太阳病，头痛发热，身疼、腰痛、骨节疼痛，恶风，无汗而喘，麻黄汤主之”（麻黄汤由四味药组成，即麻黄、桂枝、甘草、杏仁，方剂组成相当于大青龙汤的减味方，去除了生姜、大枣、生石膏三味药。）

    而《伤寒论》对少阳证的治疗以小柴胡汤为主，也可能用到大柴胡汤等变方，例如：《伤寒论》第100条、第101条、第103条、第104条的少阳证是用小柴胡汤治疗，还有些地方是用大柴胡汤或柴胡的变方，如：

    ——《伤寒论》第109条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。”

    ——《伤寒论》第110条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”

    ——《伤寒论》第113条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

    总之，张仲景在外感病的治疗中，对桂枝的使用有清晰的边界，对太阳中风的表证通常用含有桂枝的方剂治疗；而对风邪侵入到体内的少阳证则很少用桂枝，而通常用含有柴胡、黄芩药对的方剂治疗。也就是说，张仲景对风邪入侵都是从肝论治，但风邪入侵肌表和入侵到体内，在治疗思路上是大不同的。

    这是很科学的。桂枝可以驱动血液向四肢和肌表流动，有类似风药的作用。《伤寒论》第99条曰：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”荣弱即营弱，典型的表现是血虚，造成营养物质不能充分抵达肌表。桂枝汤的作用一是将营养物质输送到肌表以巩固防御屏障；二是祛除入侵肌表的风邪，如此达到解肌祛风的目的，当风邪越过肌表侵入到体内时，人体的肝胆系统会做出反应，运行负荷大幅增加，进而引发肝火和胆火，桂枝有补肝阳的作用，此种情况用桂枝等于火上浇油，可能使肝胆的火更大。

    有一种特殊的情况是小柴胡汤证与桂枝汤证的合证，如《伤寒论》第154条曰：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之”，发热微恶寒说明还有表证，而微呕心下支结是还有少阳证，柴胡桂枝汤为小柴胡汤和桂枝汤各半量之合方。此种情况用桂枝不用担心肝火旺吗？确实不必，因为“伤寒六七日”的时候，人体已经“血弱气尽”，脾胃和肝胆的能量严重不足，此时用桂枝补肝阳是不用担心肝火旺，在太阴病、厥阴病等三阴病的治疗中，也会用到桂枝，原理与此相同。

    有人或许会问，柴胡桂枝汤既能治少阳证，又能治桂枝证，应是适用面很广、很常用的方子，至少比柴胡汤或桂枝汤常用吧。事实恰好相反，桂枝汤和小柴胡汤都远比柴胡桂枝汤常用，在药房里可以买到小柴胡汤的中成药，却买不到柴胡桂枝汤的中成药，这与传统中医用药强调精准有关。

    实践表明精准用药可以确保疗效，柴胡桂枝汤虽兼顾广泛，但是药力分散，传统中医是很少会用的。中医用药高度关注气血的调度，桂枝汤把气血往肌表和四肢调度，而小柴胡汤把气血往中焦脏腑调度，这是两个不同的气血调度方向，除非确有必要，中医的方剂设计通常要避免这种局面。

    传统中医的高手治病，一般会瞄准关键症结精准用药，而很少搞广泛撒网、全面兼顾的操作。对气血不足的患者，方剂设计一定要避免过于分散的气血调度，否则方剂的设计可能看起来有道理，却难以达到预期的治疗效果，很多医案可以证明这一点，其归根到底是忽略了病人的气血承受力。中医谓药专力宏，其内在的机理就是减少了气血的分散度，从而达到增强疗效的效果。

    曾经有人花费十年时间研发所谓的“全息汤方”，希望能以一方治万病，对各种疾病都有治疗效果，其初衷是好的，然而违背了中医精髓和人体的运行规律。一个人生病时间较长后，气血会变得衰弱，此时精准用药显得尤为重要，兼顾过多的全息汤会造成气血的过度分散，是很难有好治疗效果的。

    所以，中医师在设计方剂时，一定要考虑患者的气血状态并规划好气血调度。对体格健壮、气血充盈的人，用药可以放开些，药味可多，克更多兼顾加速痊愈；而对体格虚弱、气血不足的人，用药以补益气血为主，同时对关键症结精准用药，相对次要的方面可暂不兼顾。

    对表证和少阳证的治疗存在气血调度方向上的冲突，张仲景对少阳证的治疗通常不用桂枝，也有减少这种冲突的考虑。注意，张仲景并不是只在表证的治疗中用桂枝，其在三阴证的治疗中也会用到桂枝，尤其在太阴证的治疗中用到桂枝的频率也较高，例如用到了桂枝汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤；治疗少阴证的半夏散及汤、治疗厥阴证的乌梅丸中也用到了桂枝。不过，张仲景在三阴证中使用桂枝的逻辑不是为了调度气血，而是为了补益肝阳、温通血脉。

    说到这里，少阳证的秘密还没有讲完，还有更大的秘密，待后续再讲。

（未完待续）

参考资料：

【01】《刘渡舟伤寒论讲稿》，刘渡舟著录，人民卫生出版社，2008年1月第1版，2011年12月第1版第8次印刷；

【02】《伤寒论》，[汉]张仲景著，[晋]王叔和整理，钱超尘、郝万山编，人民卫生出版社，2010年7月第1版第10次印刷；

【03】《圆运动的古中医学》，彭子益著，中国中医药出版社，2007年6月第1版，2013年4月第16次印刷。

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